管理错误陷阱

管理错误陷阱

雷电竞万岁能源的吉朗炼油厂致力于保持最强的安全管理文化,制度和流程成为可能。作为这一承诺的一部分,在2019年我们着手解决有关安全更具挑战性的因素之一:人为错误

在许多情况下,人为错误是可能危及安全结果的事故的重要因素。在我们的吉隆炼油厂,Viva能源公司已经采取措施,雷电竞通过引入AERO项目,将此类错误降到最低。

基于科学,AERO(高级错误减少了组织)是一个工具,使人们有共同的语言和信仰,帮助他们实现一个共同的目标,并尽量减少出错的可能性。

识别问题

如果你被要求完成一项任务,你已经做了上千次之前,你该任务的知识,其固有的风险和潜在的安全问题,将是彻底的。

但是,如果该任务是很少进行,或者你是新来的工作,之前从来没有进行的任务吗?如果还有与完成任务相关联的时间压力?

这些场景都是错误陷阱的示例:错误陷阱是为错误发生提供机会的条件。

可能是程序指导方针不清楚,或者对规则或标准期望的强化没有进行充分的沟通。工作中的分心,第一次完成任务,休息后第一天回到工作岗位,轮班结束时的疲劳,这些都是错误陷阱。

2019年,我们的吉隆炼油厂认识到,为了进一步提高安全性能,我们需要减少或管理存在的错误陷阱。

该解决方案AERO

AERO提供工具来帮助人们了解自己的性格倾向,使他们能够更容易地识别和管理与执行特定任务相关的错误陷阱。

其中一种工具叫做电子颜色。每个接受训练的人都会被分析他们的个性倾向,并按四种颜色的百分比进行分类。

绿色(思想者)-你个性中帮助你计划和分析信息的那部分。

蓝(叙述者)-你性格中帮助你同情和支持他人的那部分。

红(执行者)- 你的个性的一部分,帮助您采取行动,并把事情做好。

黄色(社交)- 你的个性的一部分,可以帮助你互动,并与他人互动。

培训结束后,炼油厂的很多员工现在都把他们的主电子颜色以贴纸的形式显示在他们的帽子上,或者他们戴在腕带上,或者他们在电子邮件签名中显示他们的电子颜色。这使交流更容易,因为了解颜色意味着你可以调整你的语言来适应与你交谈的人的个性。

可怜的通信也可以是错误陷阱触发。通过这种方式回应错误陷阱触发时错误是最有可能发生,减少其发生的可能性,我们可以预测。

培训和更多培训

大量的时间被投入到航空训练中,从70名领导开始。凭借对航空概念的深入了解,这个团队成为了我们的冠军和倡导者。

从这些支持者中,我们请了10名培训师和21名志愿者来承担航空方面的额外培训,并让现场的每个人都接受培训。然后我们组成了一个联盟,这些人都相信航空概念。这个指导委员会也帮助我们把这个项目融入我们的文化,目的是让这个概念成为我们日常活动的一个自然组成部分。

目前,炼油厂的1000多名员工已经接受了至少一天的培训,培训的重点是理解航空核心概念。

消息强化

使得信息可见,所以他们仍然考虑的首要问题也很重要。还有人穿着自己的e-颜色,标志和海报被放置各地炼厂,并在工作区域,在视觉上增强的消息。

口头加固发生在我们的预启动或工具箱会议,每天的基础上。有大约23在每一天的开始举行会议工具箱工作组。万岁能源的成员扩大领导班子出席雷电竞每周至少召开一次会议,以冠军AERO的整合,并确保它是我们日常讨论的一部分。

这些工具箱会议的讨论集中在对当天的最高风险的任务问题,错误陷阱手表,我们可以应用到管理这些错误陷阱和潜在危险的工具。

重要的是,“工具箱会议”也是一个机会,可以表彰和奖励我们停止工作以确保安全成果实现的时间——这是我们“停止和寻求帮助”项目的一部分。

我们为“一周停止”和,这是心态的巨大变化:“每月的一站式”现在颁发奖品;采取这一举措被一些要避免一些积极的东西,这就是著名的。

现在,每当人们需要帮助、建议或有任何安全顾虑时,他们就会停止工作,并在重新开始工作前着手寻找解决办法。安全绝不妥协。

一个互补的系统

重要的是,AERO并不在炼油厂更换强大的安全系统已经到位。它实际上它们的补充。

我们现有的勇气进行干预,以正确的行为可能危及安全的,和人格的力量来接受这种干预和理解,它是从一个好地方来的文化,是我们的文化DNA的一部分。AERO补充了心态。

重写规则

任何人在像吉朗炼油厂重大危险设施的工作必须遵循明确的规则执行任何任务时,以保护他们的安全。

规则告诉我们如何执行任务尽可能安全地。他们通常会打印为方便和参考,但他们并不总是容易阅读。

我们找到了一个重写规则和程序的机会,让它们更容易理解。

作为AERO的一部分,我们还培训了15个人(还计划了更多的培训),让他们尽可能简洁清晰地重写我们的规则,消除模糊的语言和歧义(这是另一个错误陷阱)。

直接的影响

我们从员工那里得到的关于我们如何以不同的方式参与的反馈,以及从我们的高级领导那里得到的反馈,他们现在已经准备好使用AERO语言就特定的工作任务进行质量讨论,这些反馈都非常积极。

使用更具体的语言是关键。不要问“这是任务安全吗?”我们现在问的问题是“什么是与此任务相关联的错误陷阱,我们如何去管理?”找到一个解决方案的通话更加真实,更少对抗性。

我们进行事故调查的方式使我们的安全表现有了显著改善。我们现在对以前可能只关注个人的系统进行了改进,而不仅仅是关注个人,而是考虑事件的系统性驱动因素。

但也许最大的影响是在整个董事会的参与水平上,这是出乎意料的。我们围绕我们的目标进行了更丰富、更积极的对话,我们都在朝着同一个目标努力——目标零。

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